Domanda d'iscrizione Entry form

International Laser Class Association Asso Laser	Unione Velica Maccagno Campionato Zonale XV Zona 19-20 marzo 2005
Sailing Class Choice barrare le caselle di competenza Pls tick (Ö) as appropriate ¨ STANDARD Class ¨ RADIAL Class ¨ 4.7 Rig Class	Entry check list ( Secretary exclusive use) barrare le caselle di competenza Pls tick (Ö) as appropriate ¨Assolaser - ILCA card 2004 ¨Assicurazione - Insurance ¨Tessera FIV - National authority card ¨Pagamento avvenuto - Entry fee ¨Sovrattassa- Late entry fee

La presente domanda include la richiesta di cambio numero velico. That entry form includes a request of Sail number change

Il Laser The Laser, _______________ ________________ _____________

Nazionalità Country N° Velico Sail Number N° Scafo Hull Number

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Se N° velico e N° scafo sono diversi occorre l'approvazione del comitato di regata o della Giuria. Indicare qui sopra il motivo -
If Sail Nr and Hull Number are different, Race committe or Jury approval need; show here the reason of difference

Approvazione del Comitato di regata o Giuria Race Committee or Jury approval ________________________________________

Cognome e Nome del Timoniere Helmsman Family and first name

Tesserea FIV N°- National Authority Card Sex M F Data di nascita Date of Birth

Indirizzo, Numero di telefono Address and phone number

Società velica di appartenenza Yacht Club full name Codice Società FIV

Responsabilità Chi richiede l’iscrizione alla regata accetta e sottoscrive che l’Ente Organizzatore, la FIV, l’Assolaser e i loro rappresentanti e volontari ricusano ogni responsabilità per ogni danno personale o incidente o perdita di vita o proprietà, causato o provocato durante le regate. Gli elementi espressi nel bando di regata, o nelle istruzioni di regata non possono certo ridurre l’assoluta responsabilità che il solo concorrente può gestire durante la conduzione della propria barca. Accetto inoltre di sottostare alle regole dellISAF e dellILCA cos come risultino modificate da bando, istruzioni di regata e comunicati ufficiali. L’assicurazione sugli incidenti e sulla salute è di totale responsabilità del concorrente.

Liability I hereby acknowledge that the host club, the host National Authority, the International Laser Class Association, their officers, members and volunteers do not accept any liability for loss of life or property, personal injury or damage to property caused by or arising out of the above Race, and that I take part in the regatta entirely at my own risk. I agree to be bound by the Racing Rules of the ISAF and the International Laser Class Rules as amended by the sailing instructions and the official race notices. I understand and accept that personal accident and health insurance is my sole responsibility.

Data / Date________________________________ Firma / Signature _______________________________

Per i minori di 18 anni firma del genitore o del tutore

Countersignature of Parent/Legal Guardian if under 18 years old: __________________________